Гострі коронарні синдроми (стенокардія, інфаркт міокарда) є однією з найпоширеніших причин раптової смерті у цивільних та військових умовах. У воєнних умовах, коли доступ до стаціонарного лікування обмежений, якісна домедична допомога набуває особливої ваги. В польових умовах раннє розпізнавання інфаркту міокарду та адекватні реанімаційні заходи можуть врятувати життя. Сучасні міжнародні рекомендації (ESC 2 023, AHA та ін.) підкреслюють важливість своєчасної діагностики та стабілізації пацієнта з гострим коронарним синдромом [4, 5]. Український досвід після 2022 року додатково вказує на необхідність пристосування стандартних протоколів до бойових умов – швидку евакуацію, екстрену підтримку без устаткування та запобігання ускладненням у реаліях війни [1,2,6].
Домедична діагностика гострого коронарного синдрому базується на скаргах та об’єктивних симптомах. Типовим є грудино-пекучий біль, що може іррадіювати в ліву руку, плечі, щелепу чи спину. Разом із болем з’являються холодний піт, раптова задишка, нудота, запаморочення [2]. Утім, інфаркт інколи безболісний (особливо у людей що хворіють на цукровий діабет чи ослаблених осіб загалом), тому будь-який безпричинний дискомфорт за грудиною потрібно сприймати як підозру на інфаркт міокарда і надавати відповідні заходи. В польових умовах, на відміну від стаціонару, швидке ЕКГ-обстеження може бути недоступним, тому діагноз встановлюється клінічно. Якщо є можливість – варто записати ЕКГ (портативними апаратами або смартфонними адаптерами), що відповідає стандарту до 10 хв від контакту з пацієнтом. Проте навіть без ЕКГ наявність наведених симптомів при високому ризику вимагає негайного надання допомоги за алгоритмом гострий коронарний синдром – забезпечення першої лінії терапії (антиагреганти, нітрати, кисень) та підготовка до транспортування до лікувального закладу [4].
Після встановлення підозри на інфаркт міокарда виконується первинний огляд за міжнародним алгоритмом «А–В–С» (A – прохідність дихальних шляхів, B – дихання, C – кровообіг). По-перше, необхідно усунути загрозу для постраждалого та рятувальника (відвести з-під обстрілу, обладнати захищене укриття). Далі – забезпечити абсолютний фізичний спокій потерпілого: посадити його у напівсидяче положення, де голова і торс підняті (~45°), що знижує навантаження на серце. Слід звільнити грудини від тугого одягу, розстебнути комір та бронежилет. Для легеневої вентиляції необхідне свіже повітря (відкрити доступ до нього або подати кисень, якщо є балон). Перевіряють дихання (інтенсивність грудних рухів, шум вдиху) та обхідним методом – пульс на сонній артерії. Якщо дихання зберігається, проте є гіпоксія (сірий ціаноз, сатурація <90 %), подають додатковий кисень. При нестабільному кровообігу оцінюють артеріальний тиск і забезпечують венозний доступ (можна зі звичайним комплектом або імпровізованою системою). Під час очікування евакуації слід постійно спостерігати за потерпілим, заспокоювати його і бути готовим до ускладнень (втрата свідомості, блювання, аритмія, зупинка серця). Порядок дій повторюють та адаптують у разі змін стану пацієнта [2].
Домедична допомога при інфаркті міокарда включає прості, але життєво необхідні ліки. Насамперед слід дати ацетилсаліцилову кислоту у дозі 160–325 мг жувальної форми, незалежно від попереднього прийому інших препаратів. Ацетилсаліцилова кислота зменшує агрегацію тромбоцитів і поліпшує прогноз, тому її надають кожному пацієнту без алергії та виразкової хвороби. По-друге, якщо у потерпілого є власний нітрогліцерин (таблетки під язик чи спрей), дозволяють прийняти звичну дозу (1 таб. або 1-2 спреї). Нітрогліцерин розширює коронарні судини та знімає біль, але його не слід давати при низькому тиску (САТ<100 мм рт.ст.), а також якщо пацієнт нещодавно приймав інгібітори фосфодіестерази. По-третє, необхідно купувати больовий синдром: за наявності знеболюючих (морфін, трамадол, фентаніл тощо) слід ввести їх рекомендовану дозу внутрішньовенно. Знеболення знижує активність симпатичної нервової системи, гіпервентиляцію та трансляцію больових сигналів. Якщо доступна інфузійна система – при серцевому шоці або значному зниженні об’єму плазми додають кристалоїдні розчини, але в межах помірного об’єму, щоб не спровокувати набряк легень. У польових умовах не проводять жодної фібринолітичної терапії безконтрольно, а при нестачі сучасних засобів обмежуються цими базовими препаратами [2,4].
У випадку, якщо у постраждалого відсутні свідомість, дихання і пульс, негайно розпочинають серцево-легеневу реанімацію. За рекомендаціями Європейської Ради реанімації, компресії грудної клітини виконують зі швидкістю 100–120 натисків/хв у нижній половині грудини, на глибину 5–6 см. Після кожного циклу перевіряють дихання та пульс. У зв’язку з відсутністю обладнання (ШВЛ/АЗД) рятувальник може проводити комбіновану серцево-легеневу реанімацію (30 компресій : 2 вдихи) або, за неможливості вентиляції повітрям, лише компресії «hands only». Важливо мінімізувати перерви: наприклад, після кожного дефібриляційного розряду, якщо дефібрилятор все ж є, відразу продовжити 30 компресій. При відсутності медичних приладів обов’язковим є дотримання точної техніки – положення рук у центрі грудини, рівномірні глибокі натискання, ритм. Відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів (закидання голови, піднімання підборіддя) та метод Хеймліха (якщо задушення чужорідним тілом) також виконують на місці. Розпочата вчасно та правильно проведена серцево-легенева реанімація, хоча б короткочасно підтримує оксигенацію мозку і серця до прибуття допомоги або організації евакуації [3].
Оптимальним виходом є найшвидша евакуація постраждалого до медичного закладу з інтервенційною кардіологією. Ситуація на полі бою часто ускладнює транспортування – це треба передбачати заздалегідь. Організовують евакуацію «заземленим» транспортом (швидка, бронеавтомобіль) або вертоліт, використовуючи зв’язок та іноді супровід військових структур. Під час транспортування продовжують інфузії, моніторинг артеріального тиску та електрокардіограма, інгаляції кисню та введення препаратів. Тривалий догляд (Prolonged Field Care) – це ситуація, коли пацієнт залишається на полі бою понад 1–2 години. У такому випадку протокол передбачає періодичні оцінки стану, докорінну стабілізацію при погіршенні та підтримувальні заходи: антибіотикопрофілактику в разі поранення, парентеральне годування через 12–24 год, підтримку теплового балансу, премедикацію (антигіпертензивні, протиаритмічні, сечогінні препарати за показаннями). Особливо важливо слідкувати за перебігом ритму: при появі шлуночкової тахікардії/фібриляції шлуночків негайно проводити дефібриляцію, а при появі набряку легень – вертикальне положення та діуретики [1]. Усі дії фіксують у супровідних документах та передають наступній ланці евакуації.
Бойові умови накладають свої особливості на догляд. По-перше, за правилом тактичної ситуації, під час надання домедичної допомоги рятувальник має оцінити загрозу вогневого (при необхідності перенести потерпілого у більш безпечне місце чи очікувати «тишу»). Застосовується алгоритм MARCH, так, якщо у потерпілого є кровотеча, її зупиняють турнікетом чи бинтом першочергово, перш ніж розпочинати заходи спрямовані на стабілізацію гемодинаміки постраждалого. По-перше, потрібно бути готовим до обмежених ресурсів: зокрема, економити наявні медикаменти, використовувати підручні засоби: армійський кисневий балон замість госпітального, еластичний бандаж для фіксації голки тощо. Часто доводиться діяти з навушниками зв’язку чи в повній амуніції – це ускладнює огляд і лікування. По-друге, екстремальні фактори такі як: охолодження, перевантаження, стрес від обстрілу. Вони погіршують стан серцево-судинної системи, тому обов’язково стежити за температурою тіла та уникати шоку. Українські військові медики відзначають: навіть у таких складних умовах найголовніше – це дотримання стандартних алгоритмів домедичної допомоги з урахуванням тактичної ситуації [1,2].
Таким чином, у польових умовах, з обмеженими ресурсами, що може суттєво завадити наданню домедичної допомоги при стенокардії й інфаркті міокарда, компенсуються чітким дотриманням базових принципів. Рання діагностика ґрунтується на опитуванні та оцінці симптомів, таких як: біль, піт, задишка. Стабілізація за алгоритмом «ABC» полягає у забезпеченні спокою, напівсидячого положення, доступності до повітря та підготовки до реанімації. Медикаментозна терапія в польових аптечках має включати жувальну ацетилсаліцилову кислоту, нітрогліцерин та анальгетики. Особливість бойових дій полягає у поєднанні алгоритмів тактичної та невідкладної медичної допомоги, труднощами із транспортуванням та подальшою евакуацією. Польовий підхід передбачає максимальне використання підручних засобів і наявних ліків та підтверджує ефективність сучасних міжнародних протоколів на тлі екстремальних умов сьогодення.
Список літератури:
1. Волянський П.Б., Гур’єв С.О. Домедична допомога на місці події: практичний посібник. К.: Видавничий дім «Гельветика», 2020. 224 с.
2. Чуприна О.В., Жилін Т.П. Домедична підготовка: курс лекцій. К.: Національна академія внутрішніх справ, 2018. 121 с.
3. Переклад рекомендацій Європейської Ради реанімації (ERC) 2021 року. Базові реанімаційні заходи (Basic Life Support). Київ: Всеукраїнська рада реанімації та екстреної медичної допомоги, 2021. С. 1–45.
4. European Society of Cardiology (ESC). 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720–3826.
5. American Heart Association (AHA). 2020 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC. Circulation. 2020;142(Suppl. 2):S337–S357.
6. Гринзовський А. М., П. Б. Волянський, С. І. Калашченко. Домедична допомога в екстремальних ситуаціях та медичний захист населення в надзвичайних ситуаціях: навч. посіб. для підготовки фахівців першого (освітньо-професійного) рівня, галузь знань 22 «Охорона здоров'я», спеціальність 227 «Фізична терапія, ерготерапія». Київ. 2018. 216 с.
|
Голосування 
Ця робота ліцензується відповідно до Creative Commons Attribution 4.0 International License
Знайшли помилку? Виділіть помилковий текст мишкою і натисніть Ctrl + Enter